2025年度人間ドック・健康診断予約受付フォーム

メール ※「kenshin@toyama-nishi.jp」からメールが届くよう設定してください【ご注意】同じメールアドレスで複数名申し込まれた場合、先に申し込まれた方の内容に上書きされるため、先に申し込まれた方の分が無効となります。複数名申し込まれる場合は別々のメールアドレスからお申し込みいただくか、法人様用ファイルをダウンロードしていただき、メールまたはFAXでお送りください。

患者ID ※診察券をお持ちの方は診察券に記載してあるID番号を入力してください ※不明な場合は未入力で構いません

希望のコース ※富山市国保の補助を受けての人間ドックのご受診の場合、手元に受診券が届いてから申込ください ※人間ドック、生活習慣病予防健診、脳ドックと「特定健康診査」を合わせて受診することはできません ※胃カメラについて経鼻・経口のどちらにするかは受診当日選択いただけます ※定期健康診断には胃の検査は含まれていません。定期健康診断で胃の検査をご希望の方は健診センターにお問い合わせください

企業名 ※富山市国保人間ドック・脳ドックを受診の方は「富山市国保」とご入力ください。富山市国保の補助を受けての人間ドックのご受診の場合、手元に受診券が届いてから申込ください。

オプション追加頭部MRI・MRA検査肺（胸部CT）検査前立腺腫瘍マーカー：PSAマンモグラフィー検査マンモグラフィー検査＋乳腺超音波（エコー）検査子宮頚部細胞診子宮頚部細胞診＋子宮体部細胞診骨粗鬆症検査（骨密度測定DEXA法）動脈硬化検査（ABI／CAVI）ロックスインデックス検査アミノインデックスがんリスクスクリーニング検査HPV検査超悪玉コレステロール頚動脈エコー検査内臓脂肪CT検査ヘリコバクター・ピロリ抗体検査(胃カメラ受診の場合のみ検査可能です)アレルギー検査(MAST 48mix) ※オプションの料金及び内容はホームページをご確認ください ※富山市国保人間ドック（女性）には子宮頚部細胞診、マンモグラフィー検査が　標準で付きますが、受診の要不要を確認する必要がありますので、　受診する検査（子宮頚部細胞診、マンモグラフィー検査）を必ず指定してください

その他希望日 ※第一希望にそえないことがあるので、出来るだけ複数の希望日を入力ください ※第一希望で選択可能な日を入力ください

●医療法人社団藤聖会及び親和会（以降、当社とする）が「申込」フォームで取得・保有する個人情報の利用目的

当社が「申込」フォームで取得した個人情報は、厳重なる管理の上、以下の利用目的の範囲内で利用し、目的外の利用はいたしません。
・アンケート結果を当社が運営する病院の医療、健康、診断に関わるサービスの向上、広報、および学会発表、論文など学術研究に使用するため。
・当社が運営する病院および関連施設についての案内を配信するため。

●当社が取得した個人情報の第三者への提供・共同利用について

当社は、次の場合を除いて、取得した個人情報を第三者に提供または共同利用することはありません。
・法令に基づき必要な場合
・人の生命、身体および財産等を保護するために緊急の必要性がある場合

●個人情報の開示・訂正・利用停止等の手続

ご本人が、当社が保有するご自身の個人情報の、利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止を求める場合には、以下の「個人情報お問合せ窓口」までご連絡ください。
個人情報お問合せ窓口

医療法人社団藤聖会　富山西総合病院　

TEL 076-461-7700

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