富山西総合病院　ピンクリボンフェスティバル2025　

土曜日乳がん検診・トークセッション申込受付フォーム

 

2025年10月4日（土）開催のピンクリボンフェスティバル

土曜乳がん検診 およびトークセッションの予約フォームです。

なお、本イベントでは、妊娠またはその可能性がある方、授乳中の方への乳がん検診は行っておりません。予めご了承ください。

【 ご注意 】

こちらの検診は乳がんの早期発見を目的とした検査を行うものです。当院の乳腺外来に通院中の方で検査をご希望の場合は、

確認事項がありますので、本予約フォームではなく、別途、乳腺外科外来までお問い合わせください。

 

〇 検診・トークセッション両方をご予約の方へ

・待ち時間が生じる場合やトークセッションの時間に少し被る可能性があります。予めご了承ください。

 

〇 検診のみご予約の方へ

・検診時間のみ記載された選択肢よりお選びください。

・待ち時間が生じる場合があります。あらかじめご了承ください。

 

〇 トークセッションのみご予約の方へ

・当日は、直接会場（当院２F多目的ホール）へお越しいただき、会場にて氏名をお伝えください。

 

【申込について】

・以前に富山西総合病院からのメール配信を解除している方は、今回の応募よりメール配信を再開させていただきます。

・申込から３営業日程度で受診日確定メールをお送りいたします。

・同じアドレスで複数名申し込まれた場合、先に申し込まれた方の内容に上書きされるため、先に申し込まれた方の分が無効となります。

 

※ハイフン(-)は不要です

※診察券をお持ちの方は診察券に記載してあるID番号を入力してください

トークセッションは10:00～開始となります。10分ほど前までに2F多目的ホールでご着席をお願いいたします。

※イベント限定 特別検診コース(マンモグラフィ＋乳腺エコー )のみのご用意となります。 ※受診券をお持ちの方は、がん検診受診券に記載されている自己負担分のお支払いが別途必要となります。

※混雑緩和のため、ご予約時間をもとに来院時間を調整させていただく場合がございます。予めご了承ください。 ※トークセッションも参加希望の場合は、「10:00～」以外をご選択ください。

※混雑緩和のため、ご予約時間をもとに来院時間を調整させていただく場合がございます。予めご了承ください。 ※トークセッションも参加希望の場合は、「10:00～」以外をご選択ください。

●医療法人社団 藤聖会及び親和会（以降、当社とする）が「申込」フォームで取得・保有する個人情報の利用目的

当社が「申込」フォームで取得した個人情報は、厳重なる管理の上、以下の利用目的の範囲内で利用し、目的外の利用はいたしません。
・アンケート結果を当社が運営する病院の医療、健康、診断に関わるサービスの向上、広報、および学会発表、論文など学術研究に使用するため。
・当社が運営する病院および関連施設についての案内を配信するため。

 

●当社が取得した個人情報の第三者への提供・共同利用について

当社は、次の場合を除いて、取得した個人情報を第三者に提供または共同利用することはありません。
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・人の生命、身体および財産等を保護するために緊急の必要性がある場合

 

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個人情報お問合せ窓口

医療法人社団 藤聖会　富山西総合病院　

TEL 076-461-7700

 

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